Henoch Schonlein Purpurasi

• Purpura ne demektir, neden olur ?

  Purpura genel olarak derinin dermis ya da subkütanöz tabakasindaki  kanamaya bağlı ortaya çıkan kırmızı-mor renkli döküntülere verilen isimdir. 

  Kanamanın büyüklüğüne gore peteşi (< 2 mm) ya da ekimoz (> 2 mm) olarak değerlendirilir. 

  Purpura oluşumunda;  

  (a) damar ile ilgili faktorler : vasküler (vaskülit, mekanik hasar)

  (b) kan akımı ilişkili degisiklikler: sistemik hastalıklarda hipergammaglobulinemi

  (c)  trombosit fonksiyon bozukluğu ve koagülopati  (DIC, ITP) gibi patogenetik faktörlerin rolü vardır.

  Cocuk yaş grubunda gorulen  vasküler nedenlere bağlı gelişen purpuraların en sık nedeni vaskülitlerdir. 

   

• Vaskulit ne demektir ?

  Pediyatri biliminin en karmaşık  tablolarından olan  çocukluk çağı vaskülitleri;  damar duvarında enflamasyon ile tanımlanan, her boyda, her yerdeki damarı etkileyebilen, nadir görülen ve etiyolojik nedenin çoğu zaman belirlenemediği bir hastalık grubudur.  

  Vaskülitlerde enflamatuvar hücre infiltrasyonu sonucu gelişen vasküler permeabilite artışı (lokal ödem), damar elastikiyeti kaybı (anevrizma, kanama), intimal proliferasyon ve tromboz (obstruksiyon, lokal iskemi, nekroz) damar duvarı bütünlüğünün  bozulmasına ve ilgili klinik bulgulara yol açar. 

  Uzun yıllar temel mekanizmanın damar duvarında oluşan antijen-antikor kompleksi olduğu düşünülmüş,  daha sonra yapılan çalışmalarda vaskülit patogenezinde yanlış antijen tanıma, uygunsuz immun yanıt artışı ve infiltran hücrelerin apoptozunda yetersizlikle karakterize karışık bir patogenetik sürecin varlığı gösterilmiştir.  

  Vaskülitik sürecin pasif hedefi olan damar endoteli hastalığın oluşumunda da aktif rol üstlenir.  

  En genel anlamda vücudun kendisi ile savaşı olarak tanımlanabilen vaskülit patogenezinde immunkompleksler, otoantikorlar, hücre adhezyon molekülleri (CAM’s), sitokinler, nötrofiller ve T-hücreleri rol oynarlar. 

  Vaskülitin erken evrelerinde genellikle ateş, halsizlik, tartı kaybı ya da akut faz reaktanlarında artış şeklinde özgül olmayan ve sistemik enflamasyon düşündüren sistemik bulgular vardır. Damar hasarı ilerledikçe daha özgül ve tipik bulgular ortaya çıkar. Bu aşamada fizik muayenede vasküler hasara ait bulgular, vasküler hasar göstergesi olan laboratuvar bulguları (von Willebrand’s faktor antijen, pentraksin 3) ve  otoantikorlar (ANCA, anti-endotelyal antikor vs) saptanabilir.  ^1-4

  Purpurik döküntü vaskulitlerin ilk ve erken belirtisi olabilir. Vaskülitler nedeniyle gelişmiş purpurayı diğer nedenlere bağlı purpuradan ( trombositopeni, kapiller frajilite vs) ayırt etmek yaklaşımın temelini oluşturur. 

  Kütanöz küçük damar vaskülitleri (lökositoklastik vaskülit, nekrotizan vaskülit, allerjik vaskülit ) periferik cilt damarlarının nötrofilik infiltrasyonu ile karakterize bir grup hastalıktır. Patolojik olarak damar duvarında perivasküler nötrofilik infiltrasyon ve fibrinoid dejeneresyon görülür. Döküntü vaskülitin derinliği ve şiddetine bağlı olarak eritem, purpura, papul ve ülserasyon şeklinde ortaya çıkabilir, purpura çoğunlukla palpabl infiltrasyon ( palpabl purpura) ile birliktedir.  ²

  Henoch-Schönlein purpurası;  lökositoklastik vaskülitler grubunda yer alan ancak çoklu sistem tutulumu nedeniyle farklı değerlendirilip, farklı tedavi edilen  çocuk yaş grubunun en sık görülen vaskülitlerinden biridir.

   

• Henoch Schonlein Purpurasi

  Henoch- Scönlein purpurası (HSP); önce  cilt ve eklem bulguları, daha sonra da gastrointestinal ve böbrek bulgularının tanımlandığı, daha sonraki yıllar içinde çocuklarda en sık görülen vaskülitik sendrom olarak kabul edilmiş bir sistemik hastalıktır.

  IgA-tipi immune kompleks hastalığı olan HSP, kapiller, venül  ve arteriolleri etkileyen küçük damar vaskülitidir.   HSP tipik olarak  cilt, barsak, böbrek ve  eklemleri etkiler.   Kış ve ilkbahar aylarında daha sık görülür.  Hastalık en sık 4-5 yaştaki çocuklarda görülür, erkeklerde daha sıktır.  İnsidansı toplumlara göredeğişmekle birlikte 14 /100.000  olarak bilinir.  Ülkemizde de en sık görülen çocukluk dönemi vaskülitidir,  Türk çocuklarında diğer vaskülitlere göre  HSP sıklığının çok daha yüksek olduğu dikkat çekmektedir.  

  Olguların  1/3 ünde grup A streptokok enfeksiyonları ile ilişki tanımlanmış olup, Bartonella, Haemophilus influenza,  parainfluenza enfeksiyonları, bazı aşı ve ilaçlar ile HSP arasında nedensel  ilişki bildirilmektedir. 

  Avrupa Çocuk Romatoloji Birliği (PReS), Amerikan Romatizma Birliği (ACR) ve Avrupa Pediyatrik Nefroloji Topluluğu (ESPN) katılımı ile çok yakın zamanda yapılan çocukluk çağı vaskülit sınıflamasına (EULAR/PReS  sınıflaması) göre bir çocukta HSP tanısı konabilmesi için mutlaka “palpabl purpura” olması ve  Tablo 7 de özetlenen klinik bulgulardan  en az birinin bu bulguya eşlik etmesi gereklidir. 

  Çocuklarda Henoch- Schönlein Purpurası   (HSP) tanı kriterleri                                                         .

  Palpabl purpura (olmazsa olmaz tanı kriteri) +

  1-  yaygın karın ağrısı

  2-  IgA depolanması gösteren herhangi bir biyopsi örneği (cilt, böbrek, vs)

  3-  artrit (akut, herhangi bir eklemde) ya da artralji

  4-  böbrek tutulumu bulguları (hematuri ve/veya proteinuri)

  .                                                                                        .

   

  Cilt tutulumu simetriktir, alt ekstremite ekstansör yüzeylerinde ürtiker şeklinde başlayabilir, ancak birçok olguda hızla  eritematöz makül, palpabl purpura şekline dönüşür. IgA immun komplekslerin daha ağır olması ;  alt ektremitelerde, sakrum, gluteal bölge  ve kulaklarda  yoğunlaşan immun kompleks birikimi nedeniyle cilt lezyonlarının bu bölgelere lokalize olmasını açıklar.  El-ayak sırtında ve yüzde lokalize ödem olabilir.

  Eklem tutulumu  %70 hastada artralji, artrit şeklindedir ve  sekel bırakmaz.

  Gastrointestinal sistem (GİS) bulguları  %50-70 hastada görülür.. Bulgular siddetli karin agrisi (abdominal kolik), kusma, melena, alt karında kitle (intussusepsiyon) ve perforasyon seklinde olabilir. Böbrek tutulumu varsa olguların %90’ında GİS tutulumu da vardır.  Gastrointestinal bulgular sıklıkla dokuntuyu (purpurayı) izler, ilk başladığında appendisit ya da diğer akut batın tablolarından ayırt etmek zor olabilir.

  HSP de diğer organların semptomatik tutulumu sık değildir; santral sinir sistemi bulguları (başağrısı, konvülziyon, hemiparezi, koma),  pankreatit, kolesistit ve  protein-kaybeden enteropati görülebilir. 

  HSP olgularında temel morbidite nedeni ilk bir kaç hafta içinde ortaya çıkan böbrek tutulumudur. Olguların  % 30 -70 inde hematuri ve hafif proteinuri şeklindedir,  % 1- 5 olguda ise  kronik böbrek yetersizliği gelişir.   Böbrek tutulumunun klinik bulguları; mikroskopik hematüri (geçici veya devam eden), makroskopik hematüri (başlangıçta veya tekrarlayan), proteinüri, nefritik sendrom, nefritik ve nefrotik sendrom  şeklinde gruplandırılabilir.    Bir çalışmada böbrek tutulumunun % 97 hastada ilk 3 ay içinde olduğu bildirilmekte, ileri yaş, GIS kanama, bir aydan uzun süren purpura, normalin %80 inden daha düşük faktör XIII aktivitesi ve faktör XIII konsantresi ile tedavi  iserisk faktörleri olarak tanımlanmaktadır.  

  Başlangıç bulgularının ağırlığı ile histopatoloji ve renal prognoz arasında kesin bir ilişki gösterilememiştir.  HSP düşünülen bir çocukta, devam eden idrar sedimenti bulguları, nefritik-nefrotik sendrom, böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipertansiyon varlığında mutlaka çocuk nefroloji konsultasyonu yapılması gereklidir.

  Böbrek biyopsisi glomerulonefritin ağırlığını, prognozu  belirlemek ve tedavi planlamak açısından önemli bir araçtır.

  Cilt biyopsisi ise klinik bulgularda HSP açısından şüphe varsa yapılır;  IgA ve C₃ birikimi olan lökositoklastik vaskülit görülür. 

  Renal histopatolojik bulgular;  hafif fokal mesanjial proliferasyon ve hücresel proliferasyon ile yoğun kresent oluşumu arasında değişebilir. Histopatolojik bulguların ağırlığı kötü prognoz ile korelasyon gösterir, kresent gelişmiş glomerül oranının yüksek olması ile son dönem böbrek yetersizliği arasında anlamlı ilişki mevcuttur.  

  Hastalığının prognozunun  küçük çocuklarda genellikle çok iyi olduğu bildirilmektedir. Geniş hasta grubuna ve uzun süreli izleme dayalı bir çalışmanın sonuçlarına göre; HSP olgularında  hastalığın başlangıç döneminde böbrek tutulumu oranı %20.3, renal sağkalım oranı  ise %100 dür. 

  Bazı  çocuklarda  tamamen düzelen bulgular, yıllar sonra tekrarlayabilir, özellikle böbrek hastalığının alevlenmesi , gebelik döneminde bulguların daha kötü ortaya çıkabileceği bilinmektedir. 

  Tedavi yaklaşımı temel olarak artrit, karın ağrısı gibi bulguları düzeltmeyi amaçlayan destek tedavi şeklindedir.  Bu amaçla bir çok hastada asetaminofen  ya da  nonsteroid anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAIDs) kullanılır, bir çok olguda da semptomları azaltmada etkilidir. İlaçların kullanımının GIS kanama riskini arttırdığına dair kanıt yoktur. NSAID tedavisine yanıt vermeyen  ya da böbrek tutulumu açısından  riskli olgularda erken başlanan steroid tedavisinin etkinliği tartışmalıdır. GIS bulguların yoğun olduğu hastalarda prednizon (2 mg/kg/gün) ile septomlar hızla geriler.  Ancak steroid dozunu hızlı azaltmak ya da erken kesmek daha şiddetli alevlenmelere neden olabilir.   

  Yüksek doz  kortikosteroid kullanımı ( 250 - 1000 mg/gün IV,  3-5 kez, ardından  oral prednizon, 1 mg/kg/gün) kresentik glomerulonefrit olgularında remisyon sağlar. Siklofosfamid, azatiopurin gibi daha güçlü ilaçlar biyopsi ile kanıtlanmış  kresentik glomerulonefrit ya da diğer yaşamı tehdit eden komplikasyonların (serebral ya da pulmoner hemoraji) olduğu olgularda seçilir.  Yüksek doz  immuno-globulin ve plazmaferezin etkinliği tartışmalıdır. Böbrek transplantasyonu yapılan olgularda % 20 -60 oranında  IgA nefropatisinin rekürrensi  bildirilmektedir. 

   

  KAYNAKLAR

  1- Dillon M. Primary vasculitis in children. In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, editors. Oxford textbook of rheumatology. Oxford: Oxford University Press, 1998; p1402–1412.

  2-Fauci AS, Haynes BF, Katz P. The spectrum of vasculitis. Clinical, pathologic, immunologic, and therapeutic considerations. Annals of Internal Medicine 1978; 89: 660–676.

  3- Stegeman CA, Kallenberg CGM. Pathogenesis of angiitis.  In: Davison AM, Cameron JS, Ritz E, et al , editors. Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford: Oxford University Press, 2005

  4-Huugen D, Tervaert JW, Heeringa P. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies and pathophysiology: new insights from animal models. Curr Opin Rheumatol 2004;16:4.

  5- Schonlein JL. Allgemeine und Specielle Pathologie und Therapie. Wurtzberg: Etlinger, 1832.

  6- Henoch, E. H. (). Verhandlungen arztlicher Gesellschaffen. Berlier Klinische Wochenschrift 1868; 5: 517–530.

  7- Meadow SR, Glasgow EF, White RHR. Schönlein–Henoch nephritis. Quarterly Journal of Medicine 1972; 41 , 241–258.

  8- Ozen S, Anton J, Arisoy N, et al. Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of 110 children. J Pediatr 2004;145:517–522.

  9-  S Ozen, N Ruperto, M J Dillon, et al.  EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006; 65:936–941.

  10- Yoshinoya S. Immune complex and vasculitis. Nippon Rinsho 1994;52:1992–1999 .

  11- Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, et al.  Incidence of Henoch-Schonlein

  purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet

  2002; 360: 1197.

  12- Bowyer S, Roettcher P: Pediatric rheumatology clinic populations in the United states: results of a 3 year survey. J Rheumatol 1996; 23: 1968-1974.

  13- Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM: The incidence of pediatric rheumatic disases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 1996; 23: 1981-1987.

  14-Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua: Epidemiology of the vasculitides. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27(4):729–750. 

  15- Ozen S, Bakkaloglu A, Dusunsel R, et al. Childhood vasculitides in Turkey: a nationwide survey. Clin Rheumatol 2007;26(2):196-200.

  16-Coppo R, Amore A, Gianoglio B. Clinical features of Henoch-Schonlein purpura. Italian Group of Renal Immunopathology. Ann Med Interne (Paris) 1999;150:143.

  17- Robson WL, Leung AK. Henoch-Schonlein purpura. Adv Pediatr 1994;41:163.

  18-Saulsbury FT.  Henoch-Schonlein purpura in children. Report of 100 patients and review of  the literature. Medicine 1999;78: 395.

  19-Chang WL, Yang YH, Lin YT, et al. Gastrointestinal manifestations in Henoch-Schonlein purpura: a review of 261 patients. Acta Paediatr 2004; 93:1427.

  20-Cameron J:  Henoch-Schönlein purpura: Clinical presentation.  Contrib Nephrol  1984;    40: 246.

  21- Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, et al.  Henoch-Schonlein purpura in adulthood and childhood: two different expressions of the same syndrome. Arthritis Rheum 1997;40: 859.

  22-Chang WL; Yang YH; Wang LC; Lin YT; Chiang BL Renal manifestations in Henoch-Schönlein purpura: a 10-year clinical study. Pediatr Nephrol.  2005; 20(9):1269-1272.

  23- Sano H, Izumida M, Shimizu H, et al. Risk factors of renal involvement and significant  proteinuria in Henoch-Schonlein purpura. Eur J Pediatr 2002; 161: 196.

  24-Habib R, Niaudet P, Levy M:  Schönlein-Henoch purpura nephritis and IgA nephropathy. In: Tisher C, Brenner B, ed. Renal Pathology with Clinical and Functional Correlations,   Philadelphia: JB Lippincott; 1993:472-523.

  25- Goldstein A, White R, Akuse R, Chantler C:  Long term follow-up of childhood Henoch-Schönlein nephritis.   Lancet  1992; 339:280.

  26- Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schonlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet 2002;360:666.

  27- Niaudet P, Murcia I, Beaufils H, et al:  Primary IgA nephropathies in children: Prognosis and treatment.   Adv Nephrol Necker Hosp  1993; 22:121.

  28-Flynn JT, Smoyer WE, Bunchman TE, et al. Treatment of Henoch-Schonlein purpura glomerulonephritis in children with high-dose corticosteroids plus oral cyclophosphamide. Am J Nephrol 2001;21:128.

  29-Bergstein J, Leiser J, Andreoli S:  Response of crescentic Henoch-Schönlein purpura nephritis to corticosteroid and azathioprine therapy.   Clin Nephrol  1998; 49:9.

  30-Rostoker G, Desvaux-Belghiti D, Pilatte Y, et al:  High-dose immunoglobulin therapy for severe IgA nephropathy and Henoch-Schönlein purpura.   Ann Intern Med  1994; 120:476.